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【医療者相談ケース2】ヒアリハット!処方間違い編

【医療者相談ケース2】ヒアリハット!処方間違い編

とある診療科医師の処方間違い

✅この記事はかなりのヒヤリハット!の記録です

・「ソ」ではじまる薬剤名・・・

 

患者さんに抗ウイルス療法を開始しようと医師は判断し

「ソバルディ」を処方したつもりが「ソブリヤード」を処方していました。

 

処方箋に後者の薬品名が記載されたまま、患者さんは調剤薬局へ向かいました。

医師が指示していた薬剤の保存形態と異なるシート包装での提供だったことから

患者さんが薬剤師に尋ねました。

「先生は瓶容器、とおっしゃっていましたが・・・」

そこで調剤薬局から医師へ問い合わせの連絡が入りました。

ようやく、その時点で初めて異なる薬剤名を処方箋に記載していたことが発覚したのでした。

 

対応結果

通常の診察時間外であったため、急ぎ救急外来にて患者さんご本人に医師が真摯に

お詫びし、新に正しい処方箋を手渡しました。

患者さんが誤って処方した薬剤を1錠内服したことがわかっていたので、

医師による診察を経て、幸い、大事に至る副作用などが無く、病気(ウイルス)への

影響は極めて低い、とわかり、その旨、お詫びとともに患者さんに説明をしました。

 

患者さんへの処方間違いはあってはならないことです。

しかし、起こってしまったことでした。

「人はミスをするもの・・・」

関連部署に急ぎ情報共有し、患者さんの安全と安心に迅速に対応すべく医師も真摯に

ミスを謝罪し、患者さんとの信頼関係の再構築にむけて動きました!

 

もともと、患者さんと先生はとても良い関係性がありました。

 

それで、幸い、患者さんもお怒りを表出することなどなく、病院からの謝罪を受け入れて

くださいました。

調剤薬局にもお手数をかけましたが、ダブルチェック機能が働いて事なきを得たケースでした。

 

 

正直なところ、先生は心穏やかではなかったでしょう。

薬剤間違いが早くに発覚したことが幸いして、さほど患者さんの身体に影響がない、と

知りえていたかもしれませんが、患者さんと同様に少し不安だったに違いありません。

先生を独りきりにせず、SOSの一報が入った時からしっかりと病院の問題としてご一緒に

患者さんに謝罪し、その後、このケースの報告や不要になった処方薬の処理やら周辺を調整し

ケースクローズとなりました。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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